Pe buletinul histopatologic sunt, de regulă, cinci sau șase rânduri pe care pacienta le citește de zece ori fără să priceapă mare lucru. „Carcinom invaziv NST, grad 2, ER pozitiv” sună mai degrabă a parolă de wifi decât a diagnostic. Și totuși, în rândurile acelea încape aproape tot ce îi trebuie medicului ca să aleagă tratamentul.
Prin puncția mamară cu ac gros se pot diagnostica aproape toate tipurile de cancer de sân: carcinomul ductal in situ, carcinomul invaziv fără tip special, cel lobular, formele rare, dar și subtipul molecular (luminal, HER2 pozitiv, triplu negativ). Puncția cu ac fin arată doar dacă celulele sunt maligne, fără să poată spune dacă tumora este invazivă.
Restul e nuanță, iar aici nuanța cântărește greu. Același cuvânt, „cancer”, acoperă boli care se poartă atât de diferit încât primesc tratamente fără prea mare legătură între ele. Le iau pe rând mai jos, cu tot cu limitele metodei, pentru că sunt și lucruri pe care acul nu le poate afla.
Ce tipuri de cancer mamar apar pe rezultatul unei puncții
Rezultatul unei puncții histologice poate numi carcinomul ductal in situ, carcinomul invaziv fără tip special, carcinomul lobular invaziv și o serie de forme rare, la care se adaugă profilul de receptori al tumorii. Cu alte cuvinte, laboratorul răspunde la două întrebări separate. Prima ține de felul în care arată tumora la microscop, adică de tipul histologic. A doua ține de ce „antene” poartă celulele ei, adică de subtipul molecular.
Cele două clasificări se suprapun doar parțial și de aici vine multă confuzie. O pacientă poate avea un carcinom invaziv fără tip special care e luminal, iar vecina ei de salon poate avea același tip histologic, dar triplu negativ. Pe hârtie par surori. În cabinetul oncologului, planurile lor de tratament arată cu totul altfel.
Ca să avem o idee de scară: Agenția Internațională pentru Cercetarea Cancerului, prin Global Cancer Observatory, estimează pentru România 12.308 cazuri noi de cancer de sân în 2024 și 3.599 de decese. Este cel mai frecvent cancer la femeile din țară, cu 27% din totalul diagnosticelor oncologice feminine. Fiecare dintre cazurile acestea a început, la un moment dat, cu un fragment de țesut ajuns pe masa unui anatomopatolog.
Puncția se recomandă de obicei când radiologul încadrează leziunea în BI-RADS 4 sau 5, adică atunci când imaginea ridică o suspiciune care nu poate fi lămurită doar privind. Cele mai multe leziuni BI-RADS 4 ies, de altfel, benigne. O spun pentru că recomandarea de puncție e citită adesea ca un verdict, când ea e doar o întrebare pusă laboratorului.
De ce contează ce fel de ac se folosește
Tipul de ac hotărăște cât de mult poate spune laboratorul. Acul fin aduce celule răzlețe, acul gros aduce cilindri de țesut în care se vede cum sunt așezate celulele unele față de altele, iar diferența asta desparte un „probabil malign” de un diagnostic complet. În vorbirea de zi cu zi le spunem tuturor „puncție”, ceea ce nu ajută deloc. Când cineva îți zice că a făcut o puncție la sân, n-ai de unde ști despre care dintre ele vorbește.
Puncția cu ac fin și limitele citologiei
Aspirația cu ac fin este bunica tuturor acestor tehnici. A fost descrisă în 1930 de Hayes Martin și Edward Ellis, la Memorial Hospital din New York, într-o vreme în care alternativa era bisturiul. Se face cu un ac subțire, asemănător celui de la recoltarea sângelui, și scoate celule care sunt apoi întinse pe o lamă de sticlă.
Necazul e că celulele vin fără context. Citologul poate spune că sunt maligne, dar nu are cum să vadă dacă au rupt peretele canalului în care s-au format. Asta înseamnă că un carcinom in situ și unul invaziv pot arăta la fel pe lamă. Pentru nodulii suspecți, acul fin a rămas de aceea mai ales la evacuarea chisturilor și la verificarea ganglionilor din axilă.
Puncția cu ac gros, standardul de astăzi
Biopsia cu ac gros, numită și microbiopsie sau core biopsy, folosește un ac de 14 sau 16 gauge montat pe un pistolet automat. La începutul anilor ’90, radiologul american Steve Parker a arătat că dispozitivul acesta, ghidat imagistic, poate înlocui biopsia chirurgicală în cele mai multe situații. Până atunci, multe femei intrau în sala de operație fără să știe dacă se trezesc cu sânul întreg, fiindcă diagnosticul se punea pe loc, în timpul intervenției. Pare de neimaginat acum, dar așa se lucra.
Acul gros scoate câteva fragmente cilindrice, de regulă între trei și cinci, lungi de până la doi centimetri. În ele se păstrează arhitectura țesutului, așa că anatomopatologul vede canalele, lobulii și felul în care celulele tumorale le respectă sau le invadează. Tot pe aceste fragmente se fac testele de receptori. Ghidul ESMO pentru cancerul mamar incipient, publicat în 2024 în Annals of Oncology, cere ca evaluarea patologică dinaintea tratamentului să cuprindă tipul histologic, gradul, receptorii de estrogen și de progesteron, HER2 și un marker de proliferare precum Ki-67.
Am insistat pe lista aceea din ghid cu un motiv. Ea arată că, în 2026, puncția nu mai e un simplu test de tip da sau nu. E momentul în care se strâng aproape toate datele pe care se construiește tratamentul.
Biopsia asistată de vacuum, când e nevoie de mai mult țesut
Biopsia asistată de vacuum a apărut la mijlocul anilor ’90 și lucrează cu ace și mai groase, de regulă de 9 sau 11 gauge, care aspiră țesutul și îl taie dintr-o singură inserție. Scoate de câteva ori mai mult material decât pistoletul automat. E alegerea obișnuită pentru microcalcificări, acele puncte albe fine care se văd doar la mamografie și care sunt, în multe cazuri, singurul semn al unui carcinom in situ. Ghidajul se face atunci mamografic, prin stereotaxie sau tomosinteză, cu sânul ținut în compresie pe toată durata procedurii.
Fragmentele scoase sunt radiografiate pe loc, ca medicul să se convingă că microcalcificările au ajuns în recipient și nu au rămas în sân. E, pentru mine, unul dintre detaliile cele mai liniștitoare ale întregii proceduri. Nimeni nu pleacă acasă înainte ca ținta să fie confirmată pe o imagine.
Carcinomul ductal in situ, un diagnostic care se mai schimbă după operație
Carcinomul ductal in situ se poate diagnostica prin puncție, însă în aproximativ un sfert din cazuri piesa operatorie arată că exista și o componentă invazivă pe care acul nu a prins-o. Explicația e simplă și n-are legătură cu vreo greșeală. In situ înseamnă că celulele maligne stau încă înăuntrul canalului de lapte, fără să fi trecut de membrana care îl căptușește. Ca să afirmi asta cu toată siguranța ar trebui să vezi întreaga leziune, iar acul vede doar bucățile pe care le-a scos.
Cifra vine dintr-o metaanaliză publicată în 2011 în revista Radiology de Meagan Brennan și colegii ei, care au adunat 52 de studii și 7.350 de cazuri de carcinom in situ diagnosticate la puncție. La 25,9% dintre ele, examenul de după excizie a găsit carcinom invaziv. Riscul era mai mare la leziunile întinse, la cele palpabile și la cele de grad înalt. Scădea atunci când biopsia fusese făcută cu vacuum, adică atunci când se recoltase mai mult țesut.
Ce înseamnă asta pentru pacientă? Că un rezultat de carcinom ductal in situ la puncție este un diagnostic de lucru, foarte bun, dar nu ultimul cuvânt. Chirurgul știe lucrul ăsta și își face planul în consecință, uneori adăugând biopsia ganglionului santinelă dacă zona e întinsă. Mi se pare corect ca femeia să afle din prima zi că buletinul final vine abia după operație.
Pe rezultat, la formele in situ mai apar gradul nuclear, adică scăzut, intermediar sau înalt, și prezența ori absența necrozei. Sunt amănunte care par tehnice, dar care contează în discuția despre radioterapie și despre cât de largă trebuie să fie excizia. Receptorii de estrogen se testează și aici. HER2 și Ki-67, în schimb, sunt rezervate în mod obișnuit formelor invazive.
Carcinoamele invazive și felul în care arată la microscop
Carcinoamele invazive, cele care au depășit peretele canalului și au pătruns în țesutul din jur, se diagnostichează foarte bine prin puncția cu ac gros, iar în majoritatea cazurilor tipul stabilit pe fragmente rămâne același și după operație. Ele formează grosul cancerelor de sân. Diferă între ele prin felul în care cresc, iar asta se traduce în imagini ușor de recunoscut sub lentilă.
Carcinomul invaziv fără tip special
Este diagnosticul pe care îl primesc aproximativ trei din patru femei cu cancer mamar invaziv. Până nu demult se numea carcinom ductal invaziv, iar pe multe buletine apare încă așa sau cu prescurtarea NST, de la „no special type”. Numele spune, cu o sinceritate rară în medicină, că tumora nu are trăsăturile vreunei forme aparte. Asta nu o face nici mai blândă, nici mai agresivă, fiindcă purtarea ei depinde de grad și de receptori.
Gradul, notat 1, 2 sau 3, arată cât de mult seamănă celulele tumorale cu cele normale și cât de repede se divid. Se poate aprecia pe fragmentele de la puncție, deși pe piesa operatorie iese uneori cu o treaptă mai sus sau mai jos, pentru că diviziunile celulare se numără mai bine pe o suprafață mare. Diferența asta rareori schimbă tratamentul. E bine totuși să nu te sperii dacă cele două buletine nu sunt trase la indigo.
Carcinomul lobular invaziv
Carcinomul lobular invaziv reprezintă între 10 și 15% din cazuri și are un obicei care îl face greu de prins: celulele lui nu se lipesc între ele. Le lipsește o proteină numită E-cadherină, un fel de adeziv celular, așa că se strecoară prin țesut în șiruri subțiri, fără să formeze neapărat un nodul bine conturat. La palpare se simte mai degrabă o îngroșare decât o „alună”. La mamografie și la ecografie pare adesea mai mic decât este în realitate.
La puncția cu ac gros se recunoaște, iar testul imunohistochimic pentru E-cadherină lămurește cazurile neclare. La aspirația cu ac fin, în schimb, celulele mici și cuminți la înfățișare pot păcăli. Dimensiunea reală rămâne o surpriză frecventă la operație și tocmai de aceea medicii cer frecvent un RMN mamar înainte. E unul dintre tipurile la care puncția spune corect „ce”, dar nu și „cât”.
Formele rare și leziunile care seamănă cu altceva
Carcinomul tubular, cel mucinos, cel papilar sau cel metaplazic apar rar, fiecare în câteva procente din cazuri ori chiar mai puțin. Pe fragmentele de la puncție, anatomopatologul le poate bănui și de multe ori le numește. Regula spune însă că o tumoră primește eticheta de tip special pur numai dacă peste 90% din ea are aspectul respectiv, lucru care se poate verifica doar pe tumora întreagă. Așa că pe rezultat scrie uneori „carcinom invaziv cu trăsături mucinoase”, o formulare prudentă, nu o ezitare.
Mai sunt câteva situații în care acul dă un răspuns onest de felul „nu sunt sigur”. Leziunile papilare și tumorile filode sunt exemplele clasice. O tumoră filodă poate semăna leit, pe un fragment îngust, cu un fibroadenom banal, iar diferența dintre varianta benignă și cea malignă ține de zone pe care acul poate să nu le fi atins. În asemenea cazuri se recomandă scoaterea întregii leziuni.
Foarte rar, puncția găsește în sân altceva decât un cancer mamar propriu-zis: un limfom, un sarcom sau metastaza unei tumori pornite din alt organ. Sunt situații de excepție, dar ele arată de ce nimeni n-ar trebui operat la sân fără un diagnostic histologic în prealabil. Un limfom, de pildă, nu se tratează chirurgical. Iar la bărbați, care dau mai puțin de 1% din totalul cazurilor, diagnosticul se pune exact la fel, cu ac gros.
Cancerul inflamator și boala Paget, unde acul are nevoie de ajutor
Cancerul mamar inflamator e bănuit întâi cu ochiul liber. Sânul se înroșește, se umflă și pielea capătă aspect de coajă de portocală în câteva săptămâni, câteodată fără niciun nodul palpabil. Puncția cu ac gros confirmă carcinomul invaziv din profunzime, iar medicul poate lua și un mic fragment de piele, în care se caută celule tumorale în vasele limfatice. Diagnosticul final e deci un amestec de tablou clinic și microscop.
Boala Paget a mamelonului arată ca o eczemă încăpățânată, care nu trece cu nicio cremă. Aici se face o biopsie de piele din mamelon, nu o puncție propriu-zisă. Cum, la majoritatea pacientelor, dedesubt se află un carcinom in situ sau invaziv, urmează mamografia, ecografia și, dacă apare o leziune, puncția ei. O pomenesc fiindcă e genul de diagnostic care întârzie luni întregi prin cabinete de dermatologie.
Subtipul molecular se stabilește tot pe fragmentele de la puncție
Da, luminal, HER2 pozitiv sau triplu negativ sunt etichete care se pun chiar pe fragmentele recoltate la puncția cu ac gros, prin imunohistochimie. Laboratorul colorează secțiuni subțiri de țesut cu anticorpi care se prind de receptorii de estrogen, de cei de progesteron, de proteina HER2 și de Ki-67, un indicator al ritmului de diviziune. Rezultatul apare ca procente și scoruri. Din combinația lor iese subtipul, iar din subtip iese, în bună măsură, schema de tratament.
Tumorile luminale, sensibile la hormoni
Cele mai multe cancere de sân au receptori hormonali și se hrănesc, simplificând mult, cu estrogen. Programul SEER al Institutului Național al Cancerului din Statele Unite arată că 70% din cazurile înregistrate între 2019 și 2023 au avut receptori hormonali pozitivi și HER2 negativ. Pentru ele există tratament hormonal, luat sub formă de pastile ani la rând. Ki-67 și gradul ajută apoi la împărțirea lor în forme mai liniștite, zise luminal A, și forme mai active, luminal B.
Pe buletin, receptorii apar ca procent de celule colorate, cu sau fără un scor de intensitate alături. Un „ER 90%” e o veste bună în felul ei, pentru că înseamnă o tumoră care are un punct slab cunoscut. Am văzut paciente speriate de cifra mare, convinse că arată cât de grav e cancerul. E taman pe dos.
Tumorile HER2 pozitive
În aceeași statistică, aproximativ 13% din cazuri au HER2 pozitiv, 9% împreună cu receptori hormonali și 4% fără. HER2 este o proteină care, atunci când e produsă în exces, apasă pe accelerația diviziunii celulare. Până spre sfârșitul anilor ’90, diagnosticul acesta era o veste proastă. Astăzi există anticorpi țintiți care au schimbat mult prognosticul, cu condiția ca testul să fie făcut și să fie făcut corect.
Scorul HER2 se dă pe o scară cu patru trepte, 0, 1+, 2+ și 3+. Primele două înseamnă negativ, ultima înseamnă pozitiv, iar 2+ este zona gri, care cere un test suplimentar de hibridizare in situ, făcut pe același fragment. De aici vin multe dintre întârzierile de câteva zile care îi scot din minți pe pacienți. Proba nu s-a pierdut, doar i se mai face o analiză.
Tumorile triplu negative
Când lipsesc atât receptorii hormonali, cât și HER2, tumora se numește triplu negativă. În datele SEER, aceste tumori reprezintă 11% din cazuri, iar medicii le întâlnesc mai des la femei tinere și la purtătoarele de mutații BRCA1. Tratamentul se sprijină pe chimioterapie, la care s-a adăugat în ultimii ani imunoterapia, în anumite stadii. Un asemenea rezultat la puncție aduce de obicei și recomandarea de consult genetic.
Mai e un motiv pentru care subtipul trebuie aflat din puncție și nu după operație. La multe tumori HER2 pozitive și triplu negative, tratamentul începe cu citostatice, iar operația vine după câteva luni. Dacă răspunsul e bun, în piesa operatorie poate să nu mai rămână nimic de analizat. Fragmentele de la biopsie sunt atunci singura mostră din tumora netratată, motiv pentru care radiologul lasă în locul ei un clip metalic minuscul, ca reper pentru chirurg.
Ce nu poate spune o puncție, oricât de bine ar fi făcută
O puncție nu poate măsura exact tumora, nu poate arăta dacă marginile exciziei vor fi curate și nu stabilește singură stadiul bolii. Pentru toate acestea e nevoie de imagistică și, la final, de piesa operatorie. Acul ia o mostră. O mostră bună, reprezentativă, dar tot mostră.
Starea ganglionilor e alt capitol. Dacă la ecografie un ganglion din axilă arată suspect, se înțeapă separat, cu ac fin sau gros, iar rezultatul lui atârnă greu în alegerea tratamentului. Dacă ganglionii arată normal, verificarea se face la operație, prin tehnica ganglionului santinelă. Puncția din sân nu spune nimic despre ei.
Rezultatele din zona gri
Multe buletine europene folosesc o scară cu cinci trepte, de la B1 la B5. B2 înseamnă benign, B5 malign, cu B5a pentru in situ și B5b pentru invaziv. B3 este categoria incomodă: leziuni cu potențial malign incert, cum sunt hiperplazia ductală atipică, cicatricea radială sau unele leziuni papilare. Ele nu sunt cancer, dar se pot afla în vecinătatea unuia, așa că de obicei se recomandă scoaterea lor, chirurgical sau prin excizie cu vacuum.
B1 înseamnă țesut normal sau material insuficient, iar B4 înseamnă suspect, fără certitudine. Amândouă duc, cel mai adesea, la repetarea biopsiei. Nu e un eșec al nimănui. Se întâmplă mai ales la leziunile mici, adânci sau foarte dure, din care acul scoate puțin.
Când imaginea și laboratorul nu spun același lucru
Mai există un pas despre care se vorbește puțin, concordanța radio-patologică. Într-o clinica de punctii mamare unde lucrurile se fac ca la carte, medicul care a recoltat fragmentele citește și rezultatul, apoi îl pune lângă imagini. Dacă ecografia arăta un nodul cu toate semnele de malignitate, iar laboratorul răspunde „țesut fibros benign”, ceva nu se leagă. Cel mai probabil acul a trecut pe lângă țintă și puncția trebuie repetată.
Am auzit de prea multe ori fraza „mi-a ieșit bine la puncție, deci am scăpat” spusă despre un nodul care continua să crească. Un rezultat benign are valoare doar dacă se potrivește cu ce s-a văzut pe ecran. Întrebarea „rezultatul e concordant cu imaginea?” e perfect legitimă și orice radiolog serios o va primi fără să se încrunte.
Cum decurge drumul de la imagine la diagnostic
Drumul obișnuit are patru opriri: o imagine suspectă la mamografie sau ecografie, puncția ghidată, analiza de laborator și discuția rezultatului cu medicul. Puncția ecoghidată cu ac gros se face cu anestezie locală, durează cam un sfert de oră și nu cere internare. La fiecare prelevare se aude un pocnet sec, lucru despre care e bine să fii avertizată dinainte, fiindcă sperie mai tare decât doare.
La noi, procedurile acestea se fac în centre de senologie și în unele spitale mari. MedImages, de exemplu, este un centru de imagistică senologică din Cluj-Napoca, unde se fac mamografii, ecografii mamare și biopsii ghidate imagistic. Oriunde ai merge, contează ca ghidajul să fie făcut de un radiolog care citește zilnic imagini de sân. Acul ajunge unde trebuie doar dacă mâna care îl ține a mai făcut asta de multe ori.
Rezultatul histologic simplu vine de obicei în câteva zile lucrătoare. Imunohistochimia mai adaugă câteva zile, iar un HER2 echivoc încă pe atât. Știu că așteptarea e partea cea mai grea, mai grea decât procedura în sine. Ajută să întrebi din prima zi când e realist să primești buletinul complet, cu tot cu receptori, ca să nu suni la recepție din două în două ore.
După procedură rămâne o vânătaie și, uneori, o sensibilitate de câteva zile. Se poate merge la serviciu a doua zi, cu un sutien ferm și fără sală de sport o vreme. Teama că acul „împrăștie” boala e veche și foarte răspândită. Deplasarea câtorva celule pe traiectul acului a fost descrisă, dar nu s-a dovedit că ar schimba evoluția bolii, iar ghidurile cer biopsia tocmai pentru că tratamentul fără ea ar fi orb.
Cu buletinul în mână, la masa comisiei oncologice
Diagnosticul de la puncție ajunge, în mod normal, în fața unei comisii multidisciplinare, unde chirurgul, oncologul, radiologul, anatomopatologul și radioterapeutul hotărăsc împreună ordinea tratamentelor. Pentru asta au nevoie exact de rândurile acelea aparent criptice. Tipul histologic și gradul le arată cu ce au de-a face și cât de grăbită e boala. Receptorii le arată ce medicamente au sens.
De aici pornesc și deciziile care o privesc cel mai direct pe pacientă. Operație întâi sau citostatice întâi, sân păstrat sau mastectomie. Niciuna dintre ele nu se ia pe baza cuvântului „cancer” luat singur. Se iau pe baza celor câteva precizări care îl urmează pe buletin.
Dacă ai primit de curând plicul, cere o copie a rezultatului și roagă medicul să ți-l traducă rând cu rând. E dreptul tău și, sincer, e o conversație care își merită cele zece minute. Notează-ți tipul, gradul și receptorii undeva la îndemână, pentru că fiecare medic pe care îl vei întâlni de acum încolo te va întreba de ele.
Iar dacă pe rezultat scrie ceva ce nu se regăsește în niciuna dintre categoriile de mai sus, nu căuta singură pe internet la două noaptea. Sună a doua zi și întreabă. Anatomopatologii scriu prudent tocmai pentru că iau în serios ce semnează, iar un „necesită corelare cu piesa de excizie” înseamnă, în mod obișnuit, doar că răspunsul complet vine în etapa următoare.
